Negativa de exame ou cirurgia, dificuldade de marcar especialista, descredenciamento indevido, não são raros os problemas com planos de saúde
Desde que foi criado o Índice Geral de Reclamação pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para medir o nível de problemas relacionados com planos de saúde, nunca seu número esteve tão alto. Nos quatro primeiros meses de 2023, o índice chegou a 44,8. No ano passado, o índice estava em 37. Pode-se dizer que os brasileiros têm enfrentado muitas dificuldades quando o assunto é planos de saúde.
Para se ter uma ideia do tamanho do problema, de janeiro a julho desse ano, foram registradas 185.426 reclamações na ANS. São quase 900 novas reclamações por dia.
Segundo a advogada Katlyn Nicioli Vaz de Lima Rossi, especializada em Direito do Consumidor do Sutti Advogados Associados, é fundamental que o consumidor não perca tempo e busque seus direitos. “Se há uma situação de risco ou piora iminente, é importante que a pessoa prejudicada entre com os processos legais o quanto antes. Nesses casos, a justiça vem entendendo a gravidade da situação, atuando com urgência”, esclarece.
Qual o limite máximo para o plano marcar meu exame ou procedimento?
Katlyn lembra que, em caso de exames ou consultas de urgência, é importante se atentar ao prazo máximo definido pela ANS para cada tipo de atendimento. “Pode variar entre atendimento imediato a até 21 dias”, completa.
Recusa de cobertura para procedimentos médicos ou hospitalares. O que fazer?
Muitos planos usam da falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como justificativa para fazer a negativa do exame ou procedimento. Porém, a justiça tem um entendimento diferente em situações particulares e principalmente se houver risco à vida. “É preciso saber que a lei é protetiva e, por isso, demonstrando-se a necessidade do atendimento, é possível reverter muitas das negativas dos planos”, explica a especialista.
As operadoras podem cancelar meu plano de saúde?
Segundo a advogada Katlyn, as operadoras só podem cancelar o plano de saúde em caso de inadimplência notificada ou fraude. Esses são os únicos motivos previstos. Já o consumidor pode fazer o cancelamento a qualquer momento, notificando a operadora do plano. Nesses casos, pode haver a incidência de multa.
Reajuste
Os reajustes nos planos de saúde individuais são definidos pela ANS, e nesse ano de 2023 devem ficar em 9,63%. Aumentos superiores são considerados abusivos e não devem ser aceitos. Planos coletivos e empresariais possuem regras próprias.
Carência e portabilidade de carência
Desde 1999, é um direito do cliente de plano individual fazer a portabilidade de carência. E mesmo em situações de carência, cada caso deve ser analisado individualmente. “A justiça costuma entender situações específicas onde doenças acontecem durante o período de carência do plano dando ganho de causa ao paciente”, relata a advogada.
O que fazer quando o plano recusa a internação?
A pessoa imediatamente deve procurar um advogado especializado, para ingressar com pedido de liminar diante da urgência.
Quantos dias de internação o plano de saúde é obrigado a cobrir?
O plano não pode limitar os dias de internação, nem em contrato, porque será considerado nulo por abusividade.
O que fazer em caso de falta de médico disponível pelo plano?
O consumidor deverá solicitar ao plano que faça a indicação do profissional especializado. O plano de saúde tem a obrigação de resolver a situação, primeiro indicando um profissional que atue fora da região/cidade, porém da rede credenciada que possa atendê-lo, ou, segundo, caso não tenha em sua rede, o plano deverá arcar com os custos da consulta do especialista no âmbito particular. Diante da negativa do plano, o consumidor deve procurar um advogado especializado para entrar com a ação e solicitar a indenização material.
Outras situações específicas podem acontecer em relação a planos de saúde. Mas Katlyn alerta que é sempre importante buscar seus direitos com o auxílio de um advogado especializado. “Sabemos que os planos de saúde pesam no bolso dos brasileiros e, muitas vezes, abusam na demora ou negativa de garantir os direitos aos segurados. Por isso, é importante buscar informações seguras e orientação jurídica”, alerta.
